Recomendaciones para la aplicación de insulina: inyección e infusión

INYECCIÓN E INFUSIÓN DE INSULINA

La técnica correcta en la administración de insulina es crítica para un control óptimo de la diabetes.

Estas recomendaciones surgen del Foro de Técnica y Terapia de Inyección: Recomendaciones de los Expertos (Forum for Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations – FITTER) celebrado en Roma, Italia, en 2015.

Abreviaturas

IMC = índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado)
IM = intramuscular
LH = lipohipertrofia
TAS = tejido adiposo subcutáneo

Técnica de inyección

1. La insulina debe depositarse en el tejido adiposo subcutáneo (TAS) sano, evitando las inyecciones intramusculares (IM), cicatrices y lesiones por lipohipertrofia (LH).
2. Se recomiendan agujas para lapicera de 4 mm insertadas en un ángulo de 90° en niños y adultos independientemente de su edad, sexo, origen étnico o IMC. Si es necesario utilizar longitudes de aguja mayores a 4 mm o una jeringa, se debe realizar un pliegue para evitar inyecciones IM.

Los niños y adultos jóvenes están en riesgo de inyección IM accidental. Un pliegue realizado con 2 dedos por lo general evita la inyección IM, pero es mucho menos eficaz en el muslo que en el abdomen.

3. Es necesario realizar un pliegue cuando la distancia desde la superficie de la piel al músculo es menor o igual que la longitud de la aguja. Un pliegue en el abdomen casi duplica la distancia entre la piel y el músculo. En personas delgadas, los pliegues en los muslos pueden disminuir la distancia al músculo, exactamente lo contrario de lo que se desea. Rara vez se requiere realizar un pliegue en los glúteos debido a la abundancia de TAS en esa zona. Cuando se realiza en el brazo, el pliegue debe ser realizado por otra persona.

• Se realiza un pliegue correcto levantando la piel con el pulgar y el dedo índice (posiblemente agregando el dedo medio).
• El pliegue debe realizarse con suavidad, sin apretar con tanta fuerza que pueda causar blanqueo o dolor.
• La secuencia cuando se inyecta en un pliegue es la siguiente:

1)  levantar suavemente un pliegue;

2)  inyectar la insulina en un ángulo de 90° a la superficie del pliegue;

3)  después de presionar el botón de inyección (cuando se utiliza una lapicera), dejar que la aguja permanezca en la piel contando hasta 10;

4)  retirar la aguja de la piel en el mismo ángulo en el que se insertó;

5)  liberar el pliegue; y

6)  desechar de forma segura la aguja.

4. Las zonas recomendadas para la inyección de insulina son el abdomen, los muslos, los glúteos y la porción superior de los brazos, y deben evitarse las prominencias óseas por 1 a 2 dedos de adulto.

Sitios recomendados:

5. La insulina no se absorbe bien si se inyecta siempre en la misma zona. Si el mismo sitio de inyección se utiliza en repetidas ocasiones, pueden aparecer bultos y durezas (LH) y la insulina no funcionará correctamente cuando se inyecta en estas áreas. La rotación correcta de las zonas de inyección se debe seguir en todo momento para evitar LH y se puede realizar correctamente mediante:

• Espaciado de aproximadamente un dedo entre inyecciones dentro de una zona
• Uso de una zona de inyección con una frecuencia de una vez cada 4 semanas.

Ejemplos de esquemas de rotación en el abdomen:

Infusión de insulina

La infusión continua de insulina en forma subcutánea mediante una bomba de insulina ha sido una modalidad de tratamiento para personas con diabetes, principalmente aquellas con diabetes tipo 1, durante más de 30 años.

Recomendaciones

• La cánula de infusión de insulina debe ser insertada en el TAS, evitando el músculo subyacente, así como áreas irritadas, cicatrices y áreas de LH.
• Si la inserción produce sangrado o dolor significativo, se debe retirar y reemplazar el set de infusión.
• Zonas recomendadas para inserción de la cánula de infusión:

• El punto de infusión debe rotarse de acuerdo con los mismos principios que se aplican a la rotación de las zonas de inyección de insulina*.
• Las cánulas se deben cambiar cada 48 o 72 horas con el objetivo de reducir al mínimo eventos adversos en el sitio de infusión y el potencial deterioro metabólico.
• Cuando se presenta variabilidad glucémica inexplicable, incluyendo frecuente hipoglucemia/hiperglucemia, deben verificarse las zonas de infusión por posible existencia de LH, nódulos, cicatrices, inflamación y otras condiciones que puedan afectar el flujo de insulina o su absorción.
• El médico debe revisar los sitios de infusión de insulina para detectar LH al menos una vez al año.
• Debe suspenderse la infusión de insulina en áreas de LH e insertar el catéter en tejido sano.
• Si se producen oclusiones silenciosas frecuentes o hiperglucemia sin explicación, debe considerarse el uso de un tipo distinto de set de infusión, lo que incluye una cánula con puerto lateral, si está disponible.
• En caso de hipersensibilidad al material de la cánula o al adhesivo, se deben considerar opciones alternativas (sets de infusión alternativos, cintas o barreras con la piel).
• Se debe usar la cánula más corta disponible para reducir al mínimo el riesgo de infusión intramuscular. Es posible que los niños pequeños y las personas muy delgadas necesiten realizar la inserción realizando un pliegue* para evitar inserción intramuscular.
• Las mujeres embarazadas pueden requerir ajustes en relación con su set de infusión, la ubicación de los sitios de infusión y la frecuencia de cambio del sitio de infusión.

*Rotación

• Las zonas de infusión se deben rotar sistemáticamente para evitar LH. Esto significa mantener una distancia de al menos 1 cm (aproximadamente el ancho de un dedo de un adulto) de los sitios de infusión anteriores y que una zona no se utilice con mayor frecuencia que cada 4 semanas.
• Una correcta rotación requiere cuidadosa planificación y atención y se debe contar con un esquema de rotación de fácil seguimiento.
• Una forma de lograrlo es dividir las zonas de infusión en cuadrantes (o mitades cuando se utilizan los muslos o glúteos), y pasar de cuadrante en cuadrante en una dirección constante (por ejemplo, en el sentido de las agujas del reloj). Un ejemplo de esquema de rotación en el abdomen podría ser el siguiente:

*Pliegue

• Se realiza un pliegue correcto levantando la piel con el pulgar y el dedo índice (posiblemente agregando el dedo medio).
• El pliegue debe realizarse con suavidad, sin apretar con tanta fuerza que pueda causar blanqueo o dolor.

NOTAS DE ANATOMÍA:

La piel es el primer obstáculo que una aguja debe atravesar para la inyección o infusión de insulina. La piel de los adultos tiene en promedio entre 2.0 y 2.5 mm de espesor. En los niños es ligeramente menos gruesa, pero al alcanzar la pubertad aumenta a los niveles adultos. Sin embargo, estas diferencias son pequeñas e irrelevantes para la inyección e infusión de insulina e incluso las agujas más cortas (4 mm) atraviesan la piel y acceden al tejido adiposo subcutáneo (TAS), tanto en niños como en adultos.

La distancia entre la superficie de la piel y el músculo (es decir, piel + TAS) determina el potencial de inyección intramuscular (IM). En comparación con el espesor de la piel, que es relativamente constante, el espesor del TAS presenta muchas variaciones.

Existen algunas reglas generales:

(a)        el espesor del TAS aumenta en proporción directa al IMC;
(b)       las mujeres tienen, en promedio, un espesor de TAS aproximadamente 5 mm mayor que los hombres con el mismo IMC; y
(c)        en el mismo individuo, el tronco (abdomen y glúteos) tiene capas de TAS más gruesas que las extremidades (muslos y brazos).

La aplicación intramuscular de insulina conduce a su absorción en forma impredecible (en gran medida más rápida) y desestabilización del nivel de glucosa en sangre. Las inyecciones intramusculares ocurren con mayor frecuencia con agujas más largas, en personas más delgadas y más jóvenes, en los hombres y en las personas que utilizan los miembros en lugar de sitios del tronco para la administración de insulina.

Los niños de 0 a 2 años tienen mayor IMC y más TAS que los niños en edad preescolar. Los niños en edad preescolar (2-6 años de edad) suelen estar en el punto de mayor delgadez de sus vidas, y ambos sexos por lo general tienen muy poco TAS. Los niños en edad escolar (7-13 años) aumentan poco a poco su TAS, pero hay pocas diferencias entre los sexos hasta la pubertad. Durante la pubertad, las mujeres desarrollan considerablemente más TAS que los varones debido a influencias hormonales.