Ante falta de cobertura o interrupción del tratamiento, se puede hacer el correspondiente reclamo en la sede central o delegación de la Obra Social o en los Centros de Atención de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Este procedimiento no incluye: Obra Social de las Fuerzas Armas, Obra Social de las Fuerzas de Seguridad, Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires, Obras Sociales, Institutos o Administraciones de Salud Provinciales, Obra Social del Poder Judicial y Ayuda Social del Congreso.
¿Cuál es la norma que regula el Procedimiento de Reclamos?
La Resolución N° 75/1998 de la Superintendencia de Servicios de Salud establece el procedimiento para realizar un reclamo por falta de cobertura, y la Resolución N° 1319/2011 incluye a las Empresas de Medicina Prepaga bajo el mismo procedimiento .
¿Quién puede realizar el trámite?
El trámite puede ser realizado personalmente por el afiliado titular, por sí o en representación de los beneficiarios a su cargo, o por apoderado/representante (con poder). En caso de urgencia el trámite se puede hacer por gestor oficioso (cualquiera) y el afiliado debe ratificarlo en el plazo de 30 días.
¿Qué prestaciones pueden ser motivo del reclamo?
La finalidad del procedimiento establecido por la Resolución N° 75/98 es garantizar un mecanismo rápido para presentar el reclamo y solucionar el problema. Se puede hacer un reclamo en los siguientes casos:
- Incumplimiento en las prestaciones médico-asistenciales;
- Falta de cobertura en medicamentos, incluida la provisión de insumos; y
- Reintegros no pagados.
¿Cómo es el trámite ante la Obra Social o la Empresa de Medicina Prepaga?
El afiliado o usuario de una Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga debe completar el Formulario A y presentar la documentación que se detalla a continuación.
¿Qué documentación hay que presentar para iniciar el Reclamo Administrativo?
- DNI (fotocopia)
- Credencial la Obra Social (fotocopia) del titular, y del familiar a cargo si el reclamo es por la falta de su cobertura del mismo
- Constancia de CUIT (Clave Única de Identificación Laboral) o CUIT (Clave Única de Identificación Tributaria)
- Empleados: tres (3) últimos recibos de sueldo (fotocopias) con el fin de acreditar que el empleador está efectuado la retención de aportes a la Obra Social
- Monotributistas y personal doméstico: tres (3) últimos comprobantes de pago con el fin de verificar que el titular o empleador ha hecho los aportes
- Asociados a una Empresa de Medicina Prepaga: tres (3) últimos comprobantes de pago
- CODEM de ANSES y certificación laboral acreditando fecha de ingreso y Obra Social de rama de actividad
- Indicación del médico actualizada debidamente acreditada por profesional de la Obra Social (fotocopia), y según el caso, resumen de la Historia Clínica (fotocopia)
- Prescripción de medicamentos por genérico, con dosis requerida y tratamiento (fotocopia); en el caso de medicaciones únicas, justificación médica precisa (fotocopia)
- Comprobantes de pagos realizados en caso de reintegro (fotocopia)
- Diagnóstico médico actualizado (fotocopia)
En caso de falta de cobertura ¿el trámite debe realizarse si o si ante la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga o se puede reclamar directamente ante la Superintendencia de Servicios de Salud?
El reclamo preliminar ante la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga es opcional y el afiliado puede recurrir directamente a la Superintendencia de Servicios de Salud y presentar el reclamo completando el Formulario B y presentando la documentación correspondiente.
En todos los casos se presentan los originales y las copias. Las copias son certificadas por el personal de la Superintendencia de Servicios de Salud y devuelve la documentación original.
Fuente: El Papiro de Ebers
Soy jubilado,padezco diabetes tipo 2 hace 20 años,hipertencion,poli artritis, y problemas renales y tengo colocado un sten, por todo esto poseeo un certificado de discapacidad, pami me suministra los mmedicamentos pertinentes al 100% sin problemas, pero a partir del mes de junio del2017, la provision de tiritas reactivas se reduce a la cantidad de 100 unidades por año,el control de mi glucemia durante 2018 la realizare durante 100 dias, como hago los 260 dias restantes para controlar esta glucemia, hasta ahora con una de 25 me media una ves por dia, no llegando a completar el mes ni los momentos de desequilibrio que se mide 3 o 4 veces en el dia teniendo las tiritas logicamente,Como debo reclamar para este error de pami